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乏力、胸闷、心慌,“阳康”遗留症状咋治疗?专家解读第十版诊疗方案

2023-01-11 09:31  来源:长安区人民政府网站  字号:T|T  兵马俑在线

1月9日,国务院联防联控机制召开新闻发布会,国家卫生健康委医疗应急司、国家中医药局医政司负责同志、有关医疗机构负责同志及专家出席,介绍第十版诊疗方案有关情况。

严格按照第十版诊疗方案科学规范开展诊疗工作

当前,医疗救治是新冠疫情防控工作的当务之急,做好诊疗关口前移和重症患者救治是重要着力点。

要推进医疗资源升级扩容,保障好设备设施和药品配备,做好人力资源配置和人员培训。摸清重点人群底数和情况,加强健康监测和早期干预。充分发挥医联体作用,畅通群众看病就医和转诊通道,保障重症风险患者能够及时发现和转运收治。坚持中西医结合,发挥好中医药作用,严格按照第十版诊疗方案,科学、规范开展诊疗工作,提高治愈率,降低重症率、病亡率。

问:相比第九版,第十版诊疗方案主要在哪些方面做了修改?核心的诊疗理念是什么?

诊疗方案是指导临床医务人员对新冠病毒感染者进行诊断治疗的专业性和技术性规范,主要目的是保证临床治疗的同质化水平,保证诊疗效果。第十版诊疗方案是建立在新冠病毒感染实施“乙类乙管”的基础上,根据疫情防控优化的措施进行修订的。特别是结合了奥密克戎变异株的特点,以及临床感染者的实际临床特点,组织专家进行研究和论证,在第九版新冠病毒肺炎诊疗方案的基础上,对相关内容进行修订,形成了新冠病毒感染诊疗方案第十版。第十版方案的核心理念就是对新冠病毒感染按照常规“乙类乙管”的传染病管理方式进行病人管理和救治。主要内容调整如下:

一是从管理上进行了调整。在收治措施方面,不再要求病例进行集中隔离治疗。根据“乙类乙管”传染病防控措施,新冠病毒感染者可以根据病情需要,选择居家治疗或到医疗机构就诊,各级各类医疗机构都可以接诊新冠病毒感染的患者。

二是在出院标准的变化上。对于需要收住院的患者,出院标准不再要求对核酸进行检测。原有的诊疗方案都是要求核酸两次检测达到阴性,第九版要求CT值35以上,由于实行了“乙类乙管”的措施,不再对感染者进行隔离治疗和管理。因此,在出院的把握上,临床医生可以更多考虑患者病情本身的情况。但需要强调的是,从感染者的角度,即便不做核酸,出院后也要注意做好个人防护,居家观察,以不参加社会面活动为妥。

另外,新版诊疗方案进一步丰富和优化了临床诊断和治疗的措施、技术手段。比如在诊断标准上,将新冠病毒的抗原检测阳性纳入了诊断标准。随着抗原检测技术不断优化和成熟,抗原检测对病毒载量高的感染者有非常好的检测灵敏度。同时,抗原检测非常方便,简单易行,方便感染者在家里进行自测。

在临床救治方面,充分借鉴了三年来临床救治的宝贵经验:

一是强化关口前移,对轻症病例也要早期介入,特别是高龄、合并基础性疾病的患者,更要加强关口前移措施的应用,加强对症和支持治疗,防止轻症转为重症。

二是进一步规范重症患者的诊疗,进一步完善了相关预警指标,通过对预警指标的把握,能够及早对重症患者实施及时的救治措施。对于重症患者的氧疗、俯卧位通气等措施都进行了进一步强化。

三是第十版方案坚持中西医结合,特别注重发挥中医药在临床救治当中的独特作用。

四是强化了新冠病毒感染与基础性疾病共治的理念。新冠病毒感染者,特别是老年人,往往合并一些基础病,同时新冠病毒感染也会加重基础性疾病。因此在治疗过程中不仅要强化新冠病毒感染的治疗,更要对基础性疾病进行对因和对症治疗。通过多学科会诊,促进患者全面恢复健康。

问:相比第九版,本版方案中医治疗方面,有哪些主要变化和特点?

疫情防控进入新阶段以来,特别是对新冠病毒感染实施“乙类乙管”后,工作重心从防控感染转到了医疗救治。这次诊疗方案的修订,中医治疗部分也是按照这个要求进行。

一是保持了延续性。中医专家分析,当前新冠病毒感染的中医的核心病机并没有发生变化,仍然属于中医“疫”病的范畴,病因是感受了“疫戾”之气。因此,本次的修订在结构上并没有大的变化,保留了九版方案里面经过临床检验行之有效的主要内容,保持了诊疗方案的延续和基本稳定。

二是体现了针对性。针对当前新冠病毒感染患者多数表现为上呼吸道感染,部分患者有肺部感染的症状,以及一些恢复期的患者有咳嗽症状比较明显的特点,在轻型的部分增加了“疫毒束表证”;在重型部分增加了“阳气虚衰,疫毒侵肺证”;在恢复期,增加了“寒饮郁肺证”,实际上都是针对前面提到的感染症状的特点提出来的,以更好满足当前临床救治的需求。

三是增强了实用性。这次重型、危重型部分增加了随症用药方法,这在九版方案中是没有的,总结出多种临床常见的症状,针对这些症状,提出了具体的方药,使之更加切合临床实际,方便临床医生特别是非中医专业的临床医生参考使用。

四是坚持了严谨性。此次修订由国家中医药管理局中医疫病防治专家委员会和北京、广东、四川、山东等临床一线的专家共同完成,多次研究论证,同时广泛征求了目前还在一线工作的许多中医专家意见,更加严谨和科学。

问:当前针对新冠病毒感染的重症病例主要分为几种类型?不同类型的治疗手段各有什么侧重?

目前,奥密克戎毒株感染后,总体致病力下降,但仍有一部分有基础病的、没有打疫苗的、免疫功能低下的老年人会出现重症,表现为重症肺炎、呼吸衰竭等。为了更好指导临床实践,在第十版诊疗方案强调,将新冠病毒感染的重症病例定义为由新冠病毒感染导致的肺炎为主要表现的重症病例,其他基础病加重、诱发基础病等,作为基础病或其他疾病导致的重症病例。

针对新冠病毒感染导致的重症,我们强调呼吸支持,包括早期的氧疗、俯卧位、气道管理等。新冠病毒感染导致的重症有一个基本定义,第一是临床症状加重,第二是静息状态下氧饱和度小于等于93%或氧合指数小于300,并且低氧血症以及严重的低氧血症用其他的肺部疾病或其他系统疾病不能解释的,归类为新冠病毒感染导致的重症病例。

重症病例的治疗,主要是呼吸支持治疗,也重视其他的非呼吸衰竭导致的重症病例,包括基础病的综合救治。所以强调对新冠病毒感染导致的重症以呼吸支持为主,其他重症通过多学科合作的模式,针对基础病,包括肺炎、基础病、多脏器功能衰竭进行脏器支持,最大限度降低重症和死亡风险。尤其要强调的是老年人、有基础病的、没有打疫苗的人群,常常由于基础病导致病情恶化甚至死亡,所以针对基础病的综合干预、诊疗也非常重要。

问:针对目前核酸、抗原转阴仍有遗留症状的情况,十版方案有何治疗方法?

第十版方案根据奥密克戎变异株的临床特征,提出了三种状态的治疗方案。

第一种是针对感染后出现的乏力,同时又伴有脾胃虚弱,比如食欲不好、腹泻、大便不畅,同时出现吃完饭以后胃脘痞满,针对这种情况,中药推荐用经典的六君子汤来治疗。

第二种是乏力的情况下,同时容易出汗,出现心慌、胸闷,中医认为这是心气不足、肺气虚弱、气阴两伤的状态,推荐沙参麦门冬汤、竹叶石膏汤进行治疗,能缓解症状。

第三种是针对奥密克戎近期流行过程中所发现的最为常见的咳嗽、痰少、嗓子不舒服、甚至有堵塞的感觉,推荐射干麻黄汤作为代表方来进行治疗。

第十版方案非常关注核酸转阴后康复的治疗,不但有药物治疗,而且提出了针灸以及推拿的治疗方法,对于康复有很好的指导意义。

问:社区卫生服务中心如何开展工作来满足老年人、孕产妇、儿童等重点人群健康需求?

在新冠感染医疗救治工作中,社区具体开展以下工作:

一是保障门诊用药。满足新冠常见症状的用药需求,及时储备解热镇痛、止咳祛痰等四类药品,并对符合用药指征的新冠病毒感染者开具抗病毒药物。

二是对接养老院等重点场所,提前做好预案,防止重症发生,与属地养老机构建立“手拉手”医疗照顾。我中心与三家养老机构107名老人共享台账、定期巡诊,线上咨询,保障用药,也上门输液,对急危重病人及时转诊,与当地的空巢老人建立了家庭医生服务通道,23个家庭医生团队与社区共同对360余名空巢老人建立联系,密切关注健康状况。

三是依托医联体开展绿色转诊通道,对需要转诊的危重患者,依托医联体优势,及时转诊相关人员。我中心与北京市朝阳区垂杨柳医院,建立微信会诊群,并派驻专家进入我们社区卫生服务中心指导工作,同时依托我中心急救站,医联体医院为危重症患者提供入院治疗保障。

四是通过多种方式与签约居民提供医疗服务。我中心签约65岁以上重点人群3657人,借助互联网医疗、门诊及上门服务等线上线下相结合,与社区协作,多种平台、多种举措保障居民的医疗服务:其中包括发放指脉氧监测仪、指导家庭氧疗、指导用药、心理咨询、阳性病人的康复管理等。我中心也是朝阳区第一家取得互联网诊疗资质并实现医师服务费医保线上结算的基层医疗卫生服务机构,居民在家就可以完成就诊、交费、开药、送药等“一站式”诊疗服务。

五是发挥中医药特长,提供中医药服务。在国家级中医药专家指导下,朝阳区中医防治团队推出了四个新冠肺炎系列中药防治方,包括预防方、治疗方和退热方等,我中心均可有效供应和保障。

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